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关于印发浙江省公路水运工程施工分包管理规定(试行)的通知

日期:2003-07-24来源:浙江省交通厅【字体:

关于印发浙江省公路水运工程施工分包管理规定(试行)的通知

浙交[2003]286号

 
各市交通局(委):
    为有效遏止工程转包现象,规范分包行为,解决工程施工中出现的质量事故、工期延误和经济纠纷等问题,厅定额站近期对转分包的表现形式、产生原因及应对措施等方面进行了调查研究,并在此基础上制定了加强分包管理的规定。现印发给你们,请遵照执行。

 
                                                          浙江省交通厅           

   二OO三年七月二十四日     
 

浙江省公路水运工程施工分包管理规定
(试行)


第一章  总  则
第一条  为加强公路水运建设市场管理,制止非法转包、违规分包等行为,根据国家、部、省有关法律、法规和行政规章的规定,结合我省实际,制定本规定。
第二条 本规定适用于公路水运工程项目及其附属工程和配套服务设施的建筑和安装活动。
第三条 凡在本省公路水运工程中的项目业主、监理单位、进行承包的施工企业(以下简称承包人)和分包的施工企业(以下简称分包人),必须遵守本规定。其依法进行的建设工程施工分包行为,受国家和本省法律、法规及其他有关规定的保护和约束。
第二章  分包的规定
第四条  本规定所称分包是指承包人按合同的约定,报经监理工程师审查并取得业主批准,将其承包的合同工程中的一部分或专业项目发包给其他企业施工。
分包人是指经承包人报监理工程师审查并取得业主批准分包合同工程一部分的当事人。分包人应是成建制的、与承包人无隶属关系的独立法人。
第五条  分包必须遵守以下规定:
(一)  分包计划必须报经监理工程师审查并取得业主批准;
(二)  依法需要分包的项目,投标人必须在投标文件中进行说明,否则中标后不得分包;
(三)主体工程和关键性工作不得分包,具体内容和范围见表一;
(四)分包工作量不能超过合同总量的30%;
(五)分包人的资格能力应与其分包工程的标准和规模相适应,具备相应的专业承包资质或劳务分包资质;
(六)分包人的分包范围必须与合同约定的内容相符;
(七)应提供分包人的企业法人营业执照、资质等级证书、人员设备等资料;
(八)严禁非法转包、违法分包和层层分包。
第六条  承包人凡有下列行为之一者,均属违法分包行为:
(一)  将工程分包给不具备相应资质条件的分包人的;
(二)  有资质证书的单位通过出租、出借资质证书或者收取管理费等方式允许他人以本单位名义分包工程的;或无资质证书的单位、个人或低资质等级的单位通过各种途径或方式,利用有资质证书或高资质等级单位的名义分包工程的;
(三)将不允许分包的主体工程和关键性工作分包给其他单位或个人的;
(四)在承包合同中没有约定,又未经监理工程师审查和业主批准,将工程分包给其他单位或个人的;
(五)分包人将分包工程再分包的;或分包人与施工现场的工人之间无合法的劳动用工和社会保险关系的;
(六)借劳务之名,行分包之实的。
第七条  本规定所称转包是指承包人将其承包的合同工程转让给其他单位或个人的活动。工程项目严禁转包。
第八条  承包人凡有下列行为之一者,均属非法转包:
(一)承包人将其承包的合同工程转包给其他单位或个人,或者将合同工程肢解后以分包的名义分别转包给其他单位或个人的;
(二)承包人对其承包的工程未派出项目管理班子,未对该工程的施工活动进行有效的组织管理的;
(三)合同约定的承包人与项目的施工现场管理机构之间无产权关系;
(四)合同约定的承包人与项目的施工现场管理机构之间无统一的财务管理;
(五)合同约定的承包人与施工现场的项目经理及主要工程管理人员之间无合法的人事调动、任免、聘用以及工资福利、社会保险关系;
第九条  本规定所称劳务合作(包清工)指承包人聘(雇)用的从事工程生产,并加入到承包人施工班组的人员或劳务队伍。
第十条  凡有下列行为之一者,均属借劳务合作之名,行分包之实的行为:
(一)承包人未对劳务队伍进行有效的管理和技术指导的;
(二)劳务队伍自行组织工程的试验检测和质量检验的;
(三)劳务队伍自带施工机械设备的(指承包人合同承诺到位的机械设备);
(四)劳务队伍负责部分或全部的材料采购的;
(五)法律法规规定的其他假劳务之名,行分包之实的。
第三章  分包的管理
第十一条  业主(或代建单位)不得将承包人承包合同工程内的分部、分项工程或专业工程指定分包人,或与施工单位串通转包工程施工。
第十二条  业主(或代建单位)和监理单位应建立健全项目考核确认制度,要对承包人项目部主要人员按合同的到位情况及到位人员与合法承包人的符合情况进行对照核实,及时发现和杜绝转包;要对各工区(分部)主要人员到位情况进行考核,及时发现和制止违法分包。
考核确认制度的具体要求应在招标文件合同专用条款中予以明确。
施工期间,业主(或代建单位)和监理单位应加强日常的动态检查和管理,及时制止各种违法违规行为的发生,并将情况如实向上级交通主管部门和稽查办反映。
第十三条  业主(或代建单位)和监理单位应建立分包审查登记制度,对工程分包及分包合同实行监理单位审查,业主(或代建单位)认可和登记制度。劳务合作由承包人与劳务合作人通过劳务合同自行约定,并报监理工程师备案。合同当事人应依法履行合同约定的义务。
第十四条  分包人必须具有相应的分包资质,且必须具有比招标文件规定的承包人资质不低于两个等级的资质,并有类似的施工业绩,在其资质等级许可的范围内承接业务。
第十五条  分包人对其分包的工程应设立项目管理机构,对该工程的施工活动进行组织管理。项目管理机构应当具有与分包工程的规模、技术复杂程度相适应的技术、经济管理人员,其中项目负责人、技术负责人、财务负责人、质量管理人员、安全管理人员等必须是本单位的人员或有合法的聘用关系和合同。承包人负有对上述人员的资格、职称、身份及劳动关系等的核实责任,并保存有关材料备查。
第十六条  分包与劳务合作必须按本规定的合同范本分别签订分包合同与劳务合作协议,明确双方的权利和义务。
第十七条  分包合同价由合同双方协商确定,但不准压低单价,承包人收取的分包管理费视工程情况限制在分包合同价的1%~3%以内。
第十八条  分包合同的签订与报批按下列程序进行:
(一)承包人填报“分包申请报告单”;
(二)承包人将“分包申请报告单”(含工程量清单)报监理工程师审查,同时附上分包人的法人证书、营业执照、资质证书复印件,并要求分包人提供上述证书的原件备查;
(三)监理工程师审查同意后,报业主批准;
(四)只有经监理工程师审查同意,并经业主批准后,才能订立分包合同,分包合同才生效。分包合同生效后,才允许分包人进场。
第十九条  承包人应在分包人进(退)场前7天告知监理工程师。承包人须将向分包人支付分包工程款的银行支付账号报备监理工程师。承包人每次向分包人支付分包工程款时,应同时将结算和支付清单保存完整并建立台帐。
第二十条  承包人需要劳务合作时,承包人应与劳务提供单位签订劳务合作协议,并将劳务合作协议报监理工程师备案,同时附上劳务合作人员的名册及身份证复印件。
第二十一条  劳务合作由劳务提供单位承接后,劳务提供单位应派出劳务管理人员实施现场管理,其劳务人员应加入到承包人施工班组或组建劳务作业专业班组。
第二十二条  承包人应在劳务人员进(退)场前7天告知监理工程师。承包人和劳务合作人不得拖欠劳务人员的工资,承包人和劳务合作人每次支付劳务费用和工资时,应同时将劳务费用结算和支付清单及劳务人员工资清单保存完整并建立台帐。
第四章  分包的责任
第二十三条  业主对承包人与分包人之间的法律与经济纠纷不承担任何责任和义务,分包人的任何违约与疏忽,均视为承包人的违约与疏忽。
第二十四条  承包人取得批准分包并不解除合同规定的承包人任何责任和义务,承包人仍应对其承包的合同工程负责,对分包工程的质量、工期和分包人的行为负全责。承包人应对分包人加强监督和管理,在不妨碍分包人正常作业的情况下,承包人应随时对分包工程的进度、质量等进行检查。
第二十五条  分包人应当按照分包合同的约定对其分包工程向承包人负责,分包人对分包工程向业主承担连带责任。
第二十六条  分包合同双方当事人可以就分包合同的履行,要求对方提供履约担保或付款担保。
第五章  分包的稽查
第二十七条  各级交通主管部门应切实加强对分包的稽查,实行有效的行业监管。稽查工作由交通建设管理、监察、公路、港航、定额造价等部门联合实施,日常工作由定额造价管理部门负责办理。
各级交通主管部门依法对项目每年进行1~2次包括分包行为在内的合同稽查。
第二十八条 对分包工程进行稽查时,可以采取下列措施:
(一)要求被稽查的单位和个人提供与分包工程稽查事项相关的文件、合同、会计帐册、身份证明及其他有关资料;
(二)要求有关人员就分包工程稽查事项作出陈述和说明;
(三)进入被稽查单位的施工、办公、仓储等与项目分包有关的场所进行检查或调查取证;
(四)法律、法规规定的其他措施。
第二十九条  业主(或代建单位)、承包人、分包人、监理等单位和个人对分包稽查工作应当支持与配合,不得拒绝或阻碍稽查人员依法执行公务。
第六章  社会监督
第三十条  交通主管部门定期向社会公布公路水运工程建设中的转包和违法分包的处理信息。
第三十一条  公路水运工程建设实行举报制度,任何单位和个人对公路水运建设工程中的转包、违法分包行为,有权向交通主管部门检举、控告和投诉。交通主管部门对检举应当受理、查处,并将查处结果告知检举人。
第七章  法律责任
第三十二条   违反本规定的行为,按照《中华人民共和国招标投标法》、国务院《建设工程质量管理条例》等法律、行政法规、规章及合同文件的规定予以处理和处罚。
第三十三条  实施行政处罚的程序和罚款的收缴,按照有关法律、法规的规定执行。
当事人对行政主管部门作出的具体处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第八章  附  则
第三十四条  施工分包合同与劳务合作协议范本附后。
第三十五条  本办法自发布之日起执行。
第三十六条  本办法由省交通厅负责解释。

不得分包的主体工程和关键性工作内容和范围划定表

公 路 工 程

单位工程

主体工程

关键性工作

路面工程

沥青砼路面及基层

1、所有工程中的质量控制和检验;

2、试验检测工作(不包括由业主或承包人直接委托有资质试验检测单位完成的工作)。

机械摊铺的水泥砼路面面层

桥梁工程

非预制安装桥梁或结构较新颖、技术较复杂桥梁的上部结构工程、基础及下部结构工程

预制安装且简支结构桥梁中的预应力梁板预制(除向有资质的专业构配件单位单独定制和购买外)、基础及下部结构中的基础工程

沥青砼桥面的铺筑

隧道工程

隧道衬砌工程

长隧道、联体隧道、工程地质复杂隧道的开挖、支护、衬砌、洞门和翼墙的浇筑以及路面工程

其他工程

单独进行招投标的单项工程和有特殊要求的工程

水 运 工 程

单位工程

主体工程

关键性工作

码头工程

码头平台和栈桥工程的打入桩基础、上部结构

1、所有工程中的质量控制和检验;

2、试验检测工作(不包括由业主或承包人直接委托有资质试验检测单位完成的工作)。

陆域工程的钢结构仓库、综合办公楼、液油罐工程、输送管道工程

航道桥梁工程

桩基工程、墩台工程、上部结构

船闸工程

船闸基础工程、闸首工程、墙后工程、导航墙工程、钢结构工程

干船坞工程

桩基、上部结构

港口设备与安装工程

基础、钢结构安装、机械设备安装

房建工程

综合办公楼、专业性强的控制用房

筑坝工程

抛填石方、结构物制作安装、特殊要求的护坡工程

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


工程施工分包合同


 
        分包合同编号:     字      号

 
甲方:                     (承包人)   资质等级:      
乙方:                     (分包人)   资质等级:     
 
甲方因                    工程项目      合同段施工需要,经业主批准,需将本合同段的部分施工任务分包给乙方施工,为明确双方职责,根据《中华人民共和国合同法》以及有关法律法规等,经双方协商一致,签订本合同,并严肃履行。
第一条:分包人情况
(一)分包人地址:                     ;法人姓名:        。
(二)分包人的项目负责人姓名:      ,职称:     ,资格:     ;技术负责人姓名:      ,职称:     ,资格:     。
(三)(拟投入的主要机械设备)
第二条:分包工程范围、内容和方式
(一)分包工程名称:                                     。
(二)分包工程地点和范围:                               。
(三)分包工程内容:                                   (具体见附表1)。
(四)分包方式:                                      。
第三条:分包合同有关款项  
(一)乙方与甲方签订合同后的   天内,应向甲方交纳下列保函或保证金:
1、分包合同价的    %履约保函或保证金计          元;
2、分包合同价的    %质量保函或保证金计          元。
(二)有关款项约定
1、甲方在乙方履行上一条款后的     天内向乙方支付动员预付款       元;
2、保留金百分比按    %计,保留金限额为         元。
(三)分包价款
1、分包合同价为                    (大写)(具体分包工程量清单附后)。其中已扣除管理费:                    (大写)
2、其它
第四条:合同工期和要求
(一)根据甲方的总体计划要求,乙方分包的全部工程内容合同工期        (天),自      年      月      日开工,至      年      月      日竣工。
(二)甲方总体计划作出调整时,乙方应作出相应的调整,由此增加的费用由甲乙双方协商解决。
(三)如乙方原因未能按时开工或延误工期,由此引起的损失由乙方承担,必要时,甲方有权单方面终止合同。由于业主原因或不可抗力原因造成的工期延误,则按照业主同意的工期予以顺延。
(四)甲方根据乙方工程的内容和进度,将有关施工图、技术资料及其它相关资料在      年      月      日前提供给乙方,并进行相应的技术交底。
第五条:工程质量及质量保修
(一)甲方按照现行的国家验收办法、评定标准、施工技术规范及施工图等进行技术交底和组织验收,乙方按照施工图纸、说明书及有关要求,精心组织施工,保证工程质量达到甲方向业主承诺的工程质量等级。如果质量不符合要求,乙方必须返工,费用由乙方负责。
(二)甲方委派质检员对乙方的质量进行监督,乙方必须配备相应的质检员。每道工序施工完毕后,先由乙方质检员自检符合要求后报甲方质检员检验通过,再由甲方质检员通知监理工程师进行检验签认,通过后才可进入下一道工序施工,但仍不能免除乙方对本工程所要承担的责任。
(三)乙方的各项试验和检测内容应到甲方的试验室或甲方认同的有资质的试验检测单位完成,其费用由乙方承担。试验检测的频率、方法、操作规程等,应严格按照有关规定执行,
(四)乙方分包工程的质量保修期等同于业主要求甲方的保修期,保修期间发生在乙方工作范围内的保修费用由乙方承担。
第六条:工程变更和质量事故处理
(一)工程变更的处理方式及费用按照业主与甲方签订的相应条款由甲方统一办理。
(二)乙方分包工程发生质量问题和事故,应按《浙江省公路水运工程质量事故处理暂行规定》,及时报告,按规定程序处理,并承担相应的损失和责任。
第七条:工程款项的结算与支付
(一)有关款项的返还方式与时间
1、履约保证金的返还方式与时间为:                       ;
2、质量保证金的返还方式与时间为:                       ;
3、保留金的返还方式与时间为:                          。
(二)甲方向乙方支付的动员预付款,从中期支付款的第  期开始逐月按比例扣回,扣回办法为                                。
(三)中期支付和最终结算支付,按招标文件计量规则及乙方实际完成的工程量和甲乙双方确定的单价进行结算,并扣除应扣款项。支付所需的有关资料由乙方准备,计量支付报表的格式统一按业主规定的要求执行,逾期责任由乙方自负并顺延至下期结算。价款的支付时间为甲方取得业主的支付款后的    天之内,并以银行支票方式支付。
(四)(税费等内容的约定)
第八条:违约责任
(一)乙方分包的工程项目,不得再行转包或分包,否则将无条件被认为乙方违约,由此引起的一切责任、事故和损失由乙方负责。
(二)在施工过程中经检验达不到验收规范和评定标准,不能保证工程质量,或因乙方原因造成业主、监理工程师或有关部门的极大不满,则甲方有权终止合同,由此造成的损失由乙方负责。
(三)除上一条款外,合同签订后,不经双方协商同意,任何一方不得随意变更或解除。如乙方不经甲方同意,单方解除合同时,应由乙方赔偿甲方因影响施工计划造成的经济损失;如甲方中途解除合同,应赔偿乙方因此造成的经济损失。
(四)由于乙方原因,出现下列情况之一的,甲方有权采取甲方认为合理的一切措施进行处理,由此引起的损失由乙方负责。
1、          乙方的主要人员、机械设备及流动资金不能按时到位的;
2、          进度滞后该工程总体进度计划的10%或落到工程管理曲线下线以下的;
3、          不按施工技术规范和标准要求施工,造成工程质量低劣的;
4、          不遵守监理规程和甲方的管理,不能满足业主和监理工程师的要求的。
(五)乙方必须按合同规定的工期及质量要求完成,否则每逾期一天应偿付给甲方        元/天的拖期损失金。
(六)甲乙双方不得借故拖欠各种应付款项,如拖欠不付,按同期中国人民银行贷款利率偿付给对方逾期付款违约金。
第九条:保险
(一)工程一切险和第三者责任险,由甲方投保并承担费用。一旦发生事故和损失,乙方应按要求和程序采用应急措施,并保护好现场,由甲方通知保险公司办理理赔手续,乙方有责任提供理赔所需的基础资料。甲方获得的理赔金额扣除在理赔过程中发生的有关费用后,补偿给乙方,乙方得到补偿后还不能弥补损失的,由乙方自行承担。
(二)除上一条款险种外,其他保险由乙方自行投保并承担费用,其中,高危等重要项目,乙方必须进行投保。
第十条:工程管理其他内容
(应从以下几个方面内容进行详细约定)
(一)安全生产和文明施工
(二)现场管理
(三)材料供应
(四)施工机械设备
(五)质量保证资料
(六)其它方面
第十一条:附则
(一)本合同未尽事宜,业主与甲方签订的相关条款已有的,按其办理,未涉及的,按照本工程合同文件的精神由甲乙双方协商解决。
(二)本合同发生纠纷时,甲乙双方应及时协商解决。若协商不成时,可按以下第( )项解决:(a)向工程所在地经济合同仲裁委员会申请仲裁,(b)向人民法院起诉。
(三)本合同一式    份,甲乙双方各执正本一份,副本    份,驻地监理办、业主备案各一份。
(四)要求鉴证(公证)的,可向工程所在地的市(县)工商行政管理局进行鉴证或公证处公证。
(五)双方商定的其他条款:
1、
2、
第十二条:合同生效与终止
(一)合同生效:本合同经甲乙双方签字盖章后,须经驻地监理办审核,报业主批准之日起才生效。
(二)合同终止日期:在全部工程竣工,办理竣工验收款项结清后失效。
第十三条:合同附件
(一)分包人的法人证书、营业执照、资质证书等复印件。
(二)分包人有关业绩证明材料。
(三)分包管理人员身份证、资质证书、职称证书、劳动合同关系等复印件。
(四)分包工程量清单(附表1)。
(五)承包人供应材料清单和结算单价(附表2)。
 
 
 
     甲    方:         (盖章)      乙    方:          (盖章)
     法定代表人:       (签字)      法定代表人:        (签字)
     委托代理人:       (签字)      委托代理人:        (签字)
     地      址:                     地      址:
     邮政编码:                       邮政编码:
     电    话:                       电    话:
     传    真:                       传    真:
     开户银行:                       开户银行:
     银行帐号:                       银行帐号:
     签订时间:                       签订时间:
 
     监理单位:          (盖章)     业    主:          (盖章)
     审核时间:                       批准时间:
 
 
 附表1:

分包工程量清单

清单编号

工程名称

单位

数量

单价

(元)

金额

(元)

预定工期

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

        附表2:

承包人供应材料清单和结算单价

序号

材料品种

规格

单位

数量

结算单价

交货

时间

交货

地点

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
工程施工劳务合作协议


 
        劳务合同编号:     字      号
 
甲方:                                     (承包人)
乙方:                                   (劳务单位)  
   
    甲方因                    工程项目      合同段施工需要,需部分技术工人和普工,由乙方提供劳务,为明确双方职责,根据《中华人民共和国合同法》以及有关法律法规等,经双方协商一致,签订本合同,并严肃履行。
第一条:工程名称、地点和劳务内容
(一)工程名称:                                        ;
(二)工程地点和范围:                                  ;
(三)劳务内容和方式:                                     ;
(四)劳务人员数量共计   人。其中,技工   人,普工    人(劳务人员工种及名册附后)。
第二条:劳务及管理费的结算支付
(一)计件形式:劳务费用中的结算工程量按每月得到监理和业主签认计量的工程量为准,人工费单价按     元/件计,管理费按   %计。
(二)计时形式:技工单价按     元/天计,普工单价按     元/天计,加班费分别按    元/小时、    元/小时计,管理费按   %计。
(三)劳务费及管理费按月进行结算,乙方应提供符合要求的票据进行结算。
第三条:工作期限
(一)本劳务协议工期        (天),自      年      月      日开始,至      年      月      日结束。乙方应按甲方安排的工作计划进场和退场,进场和退场的费用由乙方承担。
(二)在乙方工作期限期满之前,如需终止雇佣,甲方应在期满前    天书面通知乙方。
(三)如需延长乙方工作期限,甲方应在期满前    天书面通知乙方。
第四条:甲方的权利和义务
(一)甲方对乙方提供劳务人员的素质、技术、体能等有权提出要求,甲方可根据使用情况,有权提出增减和调换,乙方应予以配合。
(二)甲方负责每天考勤,并作为支付劳务费用的依据。
(三)甲方保证每月在得到业主支付的计量款后5天内进行结算,并支付给劳务人员本人工资,否则按《劳动法》规定承担延后支付责任。
(四)甲方及时将劳务人员分配到施工班组或组建劳务作业专业班组。
(五)甲方对乙方劳务人员给予正确的技术指导。
(六)甲方尊重乙方劳务人员的人格,保障乙方的安全。
(七)其他
第五条:乙方的权利和义务
(一)乙方人员的劳动合同由乙方与其签订,各类社会保险、住房公积金等均由乙方统一建立,并交纳费用。
(二)乙方提供的特种作业人员,应取得特种作业上岗操作证书。乙方应对劳务人员进行上岗前的业务培训和安全生产教育,所需费用由乙方承担。
(三)乙方人员向甲方提供劳务期间,因病、劳动保护、社会保险、劳保福利、劳动合同终止、解除的补偿、进退场等均由乙方负责并承担费用。当劳务人员因公发生伤亡事故时,费用由双方协商解决。
(四)乙方应配备相应的管理人员,加强对劳务人员的管理。
(五)乙方必须遵纪守法,尊重当地风俗习惯。并按当地治安等管理部门规定办理其劳动用工人员的合法证件等。
(六)乙方人员必须服从甲方的指挥和工作安排,遵守甲方的工地纪律和各项规章制度,保质按时完成工作任务。由于乙方造成的损失,由乙方承担赔偿责任。
(七)乙方必须接受甲方人员的技术指导,遵守甲方的管理。
(八)其他
第六条:工作时间
(一)每天的工作时间由甲方统一安排,根据工程的需要,甲方要求乙方加班的,应由甲乙双方商定,每月加班时间原则上不得超过     小时。甲方要求乙方加班应支付加班工资,加班工资按小时计算。
(二)凡由于待料、停电、气候恶劣等非乙方的责任而造成的停工,甲方应按计时形式结算。
第七条:其他规定
(应从以下几个方面内容进行详细约定)
(一)劳保用品及小工具
(二)保险
(三)其他
第八条:附则
(一)本协议发生纠纷时,当事人双方应及时协商解决。若协商不成时,应按以下第(  )项解决:(a)向工程所在地的劳动合同仲裁委员会申请仲裁,(b)向人民法院起诉。
(二)本协议一式    份,经双方代表人签字、盖章后生效。甲乙双方各执正本一份,其余副本报驻地监理办。
(三)双方商定的其他条款:
1、
2、
 
  甲    方:           (盖章)    乙   方:          (盖章)
  法定代表人:         (签字)    法定代表人:       (签字)
  委托代理人:         (签字)    委托代理人:       (签字)
  地      址:                     地      址:
  邮政编码:                       邮政编码:
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